基因组筛查：健康保健的未来？

美国一项大规模试验将确定广泛开展基因组测试是否可行

杰辛格医学中心基因咨询师Heather Rocha正在同患者Jeffrey Mowery交流。

图片来源：DAVID STELLFOX/GEISINGER

当Dana Atkinson回忆起今年1月接到的那通电话时，她开始哭了起来。那通电话给她和孩子的未来蒙上了阴影。

38岁的Atkinson是一名护士，在位于美国萨斯奎哈纳河岸附近的杰辛格医疗中心工作。数月前，在一次常规的医疗检查期间，一名实验室技术员从她身上抽了一小瓶血。征得Atkinson的同意后，一些样本被送到了再生元制药公司。这是一家位于纽约柏油村的生物科技公司，Atkinson血液中编码蛋白质的DNA片段便在这里接受测序。她已经忘了此事，直到这个冬天家里的电话响起。打电话的人是杰辛格医疗中心的一名研究协调者。他告诉这个有着3个孩子的母亲，其携带一种同长QT综合征相关的罕见突变。长QT综合征是一种心脏节律障碍，会导致心脏的电活动突然陷入混乱，从而触发昏厥、癫痫，甚至是死亡。

打电话的人提供的信息很少，但建议Atkinson尽快前去咨询。身为护士的她开始担心起自己和孩子的健康——突变可能被遗传给后代。Atkinson还对38年母亲的死去起了疑惑。在生下唯一的孩子仅6周后，她在睡梦中去世。尸检并未发现问题，但长QT综合征是一种不会留下明显线索的疾病。

当Atkinson在宾夕法尼亚州一家医疗中心接受后续检查时，一名基因咨询师告诉她，尽管其携带这种同长QT综合征相关的基因变异，但并未出现症状。即便发病，医生也能帮助她减少疾病恶化的风险。随后，这名咨询师让Atkinson画出她的家谱，以便确认可能也携带这种危险变异的亲戚。Atkinson的孩子接受了DNA筛选检查，但他们的母亲尚未向整个家族说起此事。她还没有作好准备。

健康保健的未来

不管是否作好了准备，过去2年里，宾夕法尼亚州已有400余人收到类似电话、信件或者电子信息。这是全球最大临床基因组测序努力的一部分，被称为“MyCode社区健康计划”，由总部位于丹维尔的杰辛格健康系统公司开展。迄今为止，该项目已对92400多人的蛋白编码DNA（外显子组）进行了测序。超过16.6万人参与了此项研究，目标是在这家非营利性机构的330万名患者中召集一半志愿者。杰辛格询问了每位参与者，如果测序显示其携带可能发展成疾病的基因变异，他们是否愿意接到通知。约85%的人同意成为“GenomeFIRST结果返回”实验项目的一员。

除了利用测序结果预防和治疗疾病，杰辛格还希望能回答诸多问题——从几乎没有遗传学知识的初级护理医师如何应对得知拥有疾病突变并且前来咨询的患者，到“级联测试”带来的挑战（对也可能处于危险中的患者亲戚开展的后续测试）。该项目还将为正在进行的争辩提供信息，包括人们应当知道多少关于自己基因组揭示的内容。“这是健康保健的未来。”斯坦福大学医学院基因组学和个性化医学中心主任Michael Snyder预言，“将个人的基因组测序信息囊括进疾病风险评估是一件很容易的事情。”

除了伦理、医学和科学方面的问题，杰辛格正在探寻的关键问题是作为一种预防性医疗举措，广泛的基因组筛查是否划算。目前，再生元制药公司为每名患者的初始DNA测序支付费用。作为回报，它将获得这些数据以及杰辛格的健康记录。但在全美国范围内推行这一做法是不切实际的。

来自华盛顿大学的David Veenstra介绍说，在整个美国广泛开展基因组测试的费用将主要由保险公司承担，而后者想确定测试不会为无法持续的健康保健开支打开大门。Veenstra研究在健康保健中利用基因组信息的意义，目前正在和杰辛格的研究人员共同评估该项目的成本效益。

成本效益计算

卫生经济学家通常利用“质量调整寿命年”（QALY）测量人群健康的变化。QALY是计算不同生命质量的存活年数相当于多少生命质量为完全健康的存活年数。当前，美国社会的共识是以10万美元的代价为某人增加1个QALY是划算的。英国牛津大学卫生经济学家James Buchanan表示，迄今为止，没有人知道在低危人群中利用测序筛选疾病突变是否会低于这一阈值。

最近，哈佛大学医学院初级保健医师Jason Vassy和同事就这一经济问题提供了一些难得的原始数据。他们对50名接受正常医疗保健和50名花费5000美元分析了4600个基因的健康成年人进行了跟踪。该研究组在8月1日出版的《内科学年鉴》上报告称，这种激进的测序方法就目前来说是不划算的。

不过，Vassy表示，杰辛格的方法从经济学的角度看或许是行得通的，因为它更具针对性，并且限于治疗方法已经存在的疾病。

与此同时，人类行为很难预测使成本效益计算变得更加混乱。研究产前筛查和基因测试影响的布朗大学艾伯特医学院医学统计学家Glenn Palomaki介绍说，如果携带者不做任何事情，知道自己拥有某个突变并不会带来健康效应，同时DNA测序的成本也会被浪费。相比之下，如果一个人出于恐惧而作出过度反应，可能会消耗过多的健康保健服务。

为家庭提供额外支持

以色列、新加坡以及美国其他地方的卫生保健系统正在密切关注杰辛格，以便为自己的基于基因组的医学提供信息。不过，自1990年起便在杰辛格工作的医生Mark Speake对在其他卫生保健系统中开展类似项目或者将其作为政府项目的一部分并不抱乐观态度。“我认为，这是一个很好的起点。同时，它是自愿性的。这也不错。”Speake说，“患者信任我们。他们并不认为我们是在窥探他们的背景。我们只是在尽力照顾好他们。但很多人并不这么想。”

GenomeFIRST一项正在进行的工作涉及到孩子。该项目招募的参与者中，有2%~3%是孩子。一对夫妇甚至在孩子出生后便为其报名参加此项目。杰辛格临床基因组学负责人Michael Murray和同事正在开发一个咨询系统。当父母被告知自己的孩子拥有突变时，该系统能为家庭提供额外支持。

Atkinson的经历凸显了为此类父母提供支持的必要性。今年5月，血液测试显示，她的女儿并未遗传长QT突变，但9岁和12岁的儿子拥有该突变。对于拥有这种症状的男孩来说，突然的死亡更有可能在青春期到来，并且通常发生在剧烈运动期间。

Atkinson的大儿子目前正在看一名儿科心脏病专家，要做心电图并且连续两周戴着心脏监控器。结果显示，他患有长QT综合征。一名心脏病学家建议他开始服用β-受体阻滞剂，以减少心脏陷入混乱的风险。Atkinson还购买了2500美元的自动体外除颤器，以便在儿子的心脏停止跳动时将其启动。不过，该设备的开支并未被保险覆盖，即便已经有了长QT综合征的诊断书。

根据现有医疗测试，Atkinson自己是疑似病例。不过，考虑到家族史，她正在服用β-受体阻滞剂。小儿子将被定期监控。尽管其他人可能需要很多年才会确定杰辛格的基因组学方法是否是医学的未来，但Atkinson坚信不疑。“我要感谢这个项目。它帮忙发现了基因突变，使我避免了亲手埋葬自己孩子的悲剧。”